LAPORAN GRATIFIKASI

Pengadilan Wilayah Sumatera Barat

Pelapor

Pemberi

Penerimaan

Kronologi

Persetujuan

Identitas Pelapor:

Batal

Data Pemberi Gratifikasi:

Data Penerimaan Gratifikasi:

Kronologi Penerimaan:

Resume Laporan Gratifikasi

Identitas Pelapor

Nomor Laporan: -

Nama Lengkap: -

NIK/NIP: -

Tempat/Tanggal Lahir: -

Instansi: -

Jabatan: -

Email: -

No. HP: -

Data Pemberi Gratifikasi

Nama Pemberi: -

Instansi Pemberi: -

Alamat Pemberi: -

Hubungan: -

Alasan Pemberian: -

Data Penerimaan Gratifikasi

Peristiwa Terkait: -

Jenis/Objek: -

Uraian Detail: -

Nilai Nominal: Rp -

Kronologi Penerimaan

Tanggal Penerimaan: -

Tanggal Lapor: -

Tempat Penerimaan: -

Uraian Kronologi:

-

Perhatian: Sebelum klik SUBMIT, pastikan seluruh data sudah benar. Untuk memastikan, silahkan klik tombol "Kembali" untuk memeriksa kembali data yang telah diisi.