Kode :

**Data Pelapor**

• Dibuat Pada:
• Nama Pelapor:
• NIK / NIP:
• Tempat Lahir:
• Tanggal Lahir:
• Instansi Pelapor:
• Jabatan:
• Email:
• No. HP:

---

**Data Pemberi**

• Nama Pemberi:
• Instansi Pemberi:
• Alamat Pemberi:
• Hubungan:
• Alasan Pemberian:

**Data Penerimaan**

• Peristiwa:
• Objek:
• Uraian Objek:
• Nilai Nominal:

---

**Kronologi**

• Tanggal Terima:
• Tanggal Lapor:
• Tempat Terima:
• Uraian Kronologi:

---

**Status & Rekomendasi**

• Status Verifikasi:
• Tanggal Verifikasi:
• Rekomendasi: